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对于正常大小的心脏,国内学者报道在X线影像下粗略定位可判断LBBP植入区域[57,58],但对于心脏转位或心脏明显扩大者,仍建议根据希氏束的位置精准定位。 在LBBP导线初始旋入部位起搏通常V1导联呈"W"形,顿挫在QRS底部(图6)。 BUY CANNABIS ONLINE 对于复杂的病例,可使用双导线法提高成功率或者获得左束支夺获的直接证据(图6)。 亦可根据鞘内造影或使用心腔内超声心动图[59,60]或三维标测[61]等方法来帮助定位。
Arnold等[98]证实在典型LBBB患者中,HBP纠正LBBB的电学及急性血流动力学效果优于传统BVP。 最新一项前瞻性、随机对照临床试验(His-SYNC研究)入选7家中心41例符合CRT适应证患者,21例随机至HBP组,20例随机至BVP组。 研究显示,相比BVP,HBP具有更佳的电学同步性,LVEF绝对值改善及超反应率程度更优,但差异无统计学意义[100]。 而这一结果除了较少的样本量外,还可能因有较高比例的非特异性室内传导阻滞及组间交叉。 而最新一项入选符合Strauss标准的LBBB、LVEF≤40%的患者,HBP的1年LVEF超反应率(LVEF≥50%)明显均优于传统的BVP(74.4%对44.9%)[36]。 上述研究表明,在符合CRT适应证患者中,HBP可产生与传统BVP类似甚至更优的临床效果,但对于HBP是否可取代BVP,仍需更多的临床证据进一步证实。
对LBBB的患者,操作过程可能导致右束支损伤而引起完全性AVB,故行LBBP导线植入前需有备用心室起搏。 静脉入路的选择、使用的导线和鞘管等同HBP,详见"HBP的植入"部分。 该建议围绕不同类型的HBP给出详细和明确的定义,对适应证的选择、阈值要求以及门诊随访和培训管理提供了全方位的意见和指导。 随着希浦系统起搏的深入和临床广泛应用,希浦系统起搏也被纳入相关专家指南和共识。 2018年《美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)/美国心律学会(HRS)心动过缓和心脏传导延迟患者评估和管理指南》中首次纳入HBP[41]。 《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》也加入了关于HBP适应证的内容[42]。 《2019欧洲心脏病学会(ESC)室上性心动过速指南》将导管消融和药物治疗无效的心动过速性心肌病行房室结消融联合起搏(BVP或者HBP)作为Ⅰ类推荐[43]。 尽管如此,HBP尚处于起步阶段,需开展大规模临床试验证实其近期及远期疗效,尤其是对生存率和心衰住院率的影响。
2019年吴圣杰等[32]和Zhang(张魏巍)等[33]的研究表明LBBP可用于传统CRT适应证(LVEF减低、完全性LBBB)的患者,其可行性与临床疗效得到初步证实。 2020年首个国内多中心观察性研究发表,进一步证实LBBP能够恢复LBBB患者的电学同步性,改善心衰患者心脏结构和功能[34]。 Hua(华伟)等[35]、Wu(吴圣杰)等[36]及Li(李晓飞)等[37]研究发现,LBBP参数优于HBP,临床预后与HBP相似,但均优于传统的BVP。 Chen(陈学颖)等[38]建立了LBBP的犬动物模型,从解剖学上证实导线在室间隔的部位和深度及其与左侧传导系统的相对位置。 相信随着LBBP相关研究的进一步开展,未来其必将成为生理性起搏的又一选择。 希氏束位于房室交界处,HBP导线感知的是心室R波,往往感知R波振幅较低,还可能感知远场心房波;LBBP导线只感知心室R波,R波振幅接近RVP。 当HBP或LBBP导线插接在脉冲发生器的心房接口时,改变了脉冲发生器原来设定的心房与心室的逻辑关系,因此术中、术后均需要对起搏参数进行程控调整[111,112]。
LBBP具备常规RVP相似的R波振幅,更少的远场感知,低且稳定的传导束和局部心肌的夺获阈值。 表8示慢性心衰合并完全性LBBB患者LBBP后不同脉冲发生器的导线插接方式建议。 窦性心律患者需要植入心血管植入型电子器械(cardiovascular implantable electronic devices,CIED)时,如无特殊情况均应植入心房导线,并插入心房接口。 阵发性房颤和希望转复窦性心律的持续性房颤患者可放置心房导线,参照窦性心律患者选择。 表5,表6,表7,表8中房颤指永久性房颤,不考虑转复为窦性心律,不放置心房导线。 在导线插接和设置起搏参数时,应注意希浦系统起搏的目的是维持心脏生理性激动还是用于纠正原有心脏失同步;希浦系统起搏导线感知的是心室波,插入心房接口时可能会影响脉冲发生器的逻辑运作。
而且由于心脏传导系统的特点,HBP不能解决希氏束以下包括远端束支水平的阻滞。 LBBP是近年中国原创的一项新型起搏技术,为心动过缓及心衰患者的器械治疗提供了新的选择。 在2018年《希氏束起搏国际专家建议》中,按正常QRS时限和宽QRS时限分类描述HBP的心电图特征。 在束支传导阻滞的宽QRS波患者中除上述特点外,还会出现纠正束支阻滞后QRS波的形态变化:QRS波变窄或至完全正常(包括宽度和/或电轴的纠正)。
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(4)其他可能的并发症:有个例报道发生室间隔损伤[52],有起搏导线损坏、冠状动脉损伤等可能的并发症,多与操作不当相关,应注意鞘内造影手法,避免在同一部位反复旋入旋出导线及将导线植入前间隔等可尽量减少上述并发症的发生。 (1)束支损伤:因LBBP导线跨过三尖瓣操作,故右束支损伤的发生率高于HBP,偶见左束支损伤[29,63]。 术中操作鞘管和导线应轻柔,避免大幅度扭转鞘管;当导线跨过三尖瓣进入心室时,始终保持导线头端在鞘内操作;避免在有右束支电位的间隔部位旋入导线;LBBB者需有备用心室起搏保护。 (1)起搏形态:LBBP时因左心室激动早于右心室,故起搏形态呈右束支阻滞(RBBB)图形,但起搏形态还取决于导线的具体位置如左前分支或左后分支区域、合并存在的传导系统疾病、起搏极性、起搏输出等。 (3)感知异常:通常房侧HBP容易发生感知低下、交叉感知等问题,在术中将导线更换到远端室侧起搏位置可能解决,术后针对上述问题的解决方法详见"四(二)起搏参数设置"。 ②起搏标测:根据影像学初步判断起搏导线在希氏束区域,使用高于自身频率、高电压输出下连续单极起搏,通过起搏的QRS波形态判断是否夺获希氏束。 以下情况更适合采用起搏标测定位希氏束:房室结以下阻滞或逸搏点位置较低;起搏依赖不适合电位标测。
阈值:测试阈值时建议程控为单腔起搏模式,分别使用单极和双极进行测试,根据体表心电图和程控仪腔内电图识别选择性与非选择性夺获(图10)。 单极和双极起搏时因阳极夺获可能造成起搏图形的差异,尤其多见于LBBP时,应分别记录单极和双极的阈值。 有研究发现HBP平均随访2年,显著阈值升高需要导线重置的发生率为4.2%,约14%的患者希氏束夺获阈值超过2.5 V/1.0 ms[15]。 若随访过程中,发现传导束夺获阈值升高明显而暂时不进行导线重置时,可考虑将脉宽提高至1.0 ms或以上,可以避免过高的起搏电压,减少脉冲发生器电池损耗,延长使用寿命[40]。